Meie haiglad on üle koormatud koroonaviirusega nakatunud patsientidega, kelle ravimiseks piiratakse teiste haiguste ravi. Haiglad on sulgenud terveid osakondi, et vabanenud voodeid ja personali kasutada COVID-19 haigete raviks. Plaaniline ravi on kohati peatatud.
Kui eelmisel poolaastal jäi haiglatel tegemata üle 21 000 haigekassa tellitud ravijuhu, siis selle aasta lõpuks võib teadmata kauaks ootele jäetud plaaniliste haigete hulk ulatuda juba 30 000 inimeseni. Juhul kui haiglasse jõuaksid vaid vaktsineeritud COVID-19 haiged, saaksid haiglad nendega hakkama ja plaaniline ravi saaks jätkuda. Lahenduseks saab olla vaid kogu elanikkonna kiire vaktsineerimine, aga vastuseisu on raske murda.
Katastroofiolukord nõuab teistsugust lähenemist
Kas meil tõesti pole muud valikut, kui aktsepteerida, et osa inimesi võtab endale vabaduse end mitte vaktsineerida, vastutamata tagajärgede eest? Kas peame leppima sellega, et osa inimesi ei täida oma solidaarsuskohustust hoida kaitsepookimise läbi enda ja teiste elu ja tervist? Kui tervishoiuressursse ei jagu kõigile abivajajatele, kuidas neid siis õiglaselt jaotada?
Neile küsimustele on püüdnud vastata nii eetikud, juristid kui meedikud. Mind teeb aga murelikuks, et mitmeid meedias väljendatud ettepanekuid on kritiseeritud kui ebaeetilisi, saamata aru, et katastroofiolukord nõuabki teistsugust eetilist lähenemist.
Katastroofimeditsiini eetika lubab piirata inimeste põhivabadusi eesmärgiga hoida ära suurema kahju tekkimine ühiskonna tasandil. Katastroofiolukorras asendub kliinilise meditsiini patsiendikeskne lähenemine rahvatervise raamistikust lähtuva kogukonnakeskse lähenemisega, kus kollektiivsed väärtused (solidaarsus, vastastikusus, turvalisus) kaaluvad üles individuaalsed väärtused (vabadus, autonoomia, privaatsus).
Kõik meditsiinieetika printsiibid – autonoomia, heategemine, mitte-kahjustamine ja õiglus – kehtivad ka katastroofiolukorras, kuid esiplaanile tõuseb vajadus hoida ära suurem kahju (nt suurem suremus või haigestumus).
Eetikas ei ole absoluutselt õiget või valet lahendust, mis igasse olukorda sobiks. Aga on võimalik hinnata, miks üks või teine lahendus on antud olukorras parem või õiglasem. Järgnevalt näitangi, kuidas käib eetiline kaalutlemine katastroofieetika raamistikus ja milliseid argumente on võimalik tuua erinevate lahenduste kasuks.
Enesekaitse argument: üksikisiku individuaalne vabadus ei kaalu üles ühiskonna turvalisust, tervist ja elusid.
See, kas inimene ennast vaktsineerib, on tema isiklik asi. Aga see, kas ta ringi liikudes nakatab kaaskodanikke ja viirust levitab, ei ole enam tema isiklik, vaid kogu ühiskonna asi.
Vabadus ei ole kunagi absoluutne. Inimese vabadus ulatub nii kaugele, kuni ta ei hakka ohustama teiste samasugust vabadust. Kui ühe inimese vabadus kahjustab teisi, on ühiskonnal õigus oma liikmete turvalisuse, elu ja tervise kaitseks seada piiranguid mittevaktsineeritud inimeste liikumisele. See ei ole ka vastuolus meie põhiseadusega.
Sarnaselt Eestile on paljud riigid kehtestanud reegli, et avalikesse kohtadesse lubatakse sisse vaid vaktsineerimistõendi või läbipõdemise tõendi alusel. Mitmed maad on rakendanud meist karmimaid piiranguid vaktsineerimata inimestele.
Kui meil on õpilaste testimine koolis vabatahtlik (eelmisel nädalal keeldus seitse protsenti õpilastest testimisest), siis Saksamaal ja Austrias peavad need lapsed, kes testimisest keelduvad, jääma koduõppele.
Suure nakkusohu puhul kaalub ühiskonna turvalisus ja tervis rohkem kui lapse õigus õppida koos teistega. Muide, on olemas (küll teiste vaktsiinide puhul) Euroopa Inimõiguste Kohtu lahend, mis ütleb, et lastekollektiivis osalemise puhul on õigus nõuda vaktsineeritust ja vanemaid võib trahvida, kui nad vaktsineerimisest keelduvad.
Mitmed riigid on kehtestanud nõude, et kõik avaliku sektori töötajad või tervishoiutöötajad ja õpetajad peavad olema vaktsineeritud. Eestis on tööandjale pandud kohustus teha vajadusel riskianalüüs ja suure riski korral lõpetada tööleping või suunata töötaja teisele tööle. Seda on seni rakendanud kaitsevägi ja kiirabi.
Meil on vastutus pandud tööandjatele ja nende suhtumine vaktsineerimisse on erinev. Lisaks võtavad kohtuvaidlused aega ja selle aja jooksul võivad vaktsineerimata inimesed edasi töötada, aga ka haigestuda ning nakkust levitada.
Paternalistlik argument: riik peab suure ohu korral kaitsma inimest ka tema enda eest. “Vaktsineerimise kohustus kaitseb inimesi endid ja ka neid, kellega kokku puututakse.”
Nii nagu riik võib seadusega kehtestada turvavööde kinnitamise nõude, trahvides neid, kes seda ei tee, võib ta seada ka tingimuseks, et avalikes kohtades liikumisel peab inimene olema vaktsineeritud. Vaktsineerimise kohustus kaitseb inimesi endid ja ka neid, kellega kokku puututakse.
Inimese kehalise puutumatuse rikkumine ohustab inimväärikust ja seetõttu ei ole ükski demokraatlik riik valmis vägisi vaktsineerima. Ent vaktsineerimise kohustuse sidumine tingimuslikult avalikes kohtades liikumisega on eetiliselt õigustatud, sest kaitseb inimest ennast haigestumise eest (isegi kui ta ise seda ei mõista), samuti teiste inimeste tervist.
Piirates vaktsineerimata inimeste liikumisvabadust, säilitatakse ka tervishoiusüsteemi võimekus osutada arstiabi nii vaktsineerimata kui ka vaktsineeritutele.
Autonoomia argument: austame autonoomiat, aga selgitame, et vabadusega kaasneb ka vastutus.
Kui inimene soovib kasutada oma vabadust mitte lasta end kaitsepookida, peab ta mõistma, et tal on ka vastutus oma valiku tagajärgede eest. Uuringud näitavad, et vaktsineeritud inimesed vajavad üle nelja korra vähem haiglaravi ning üle viie korra vähem intensiivravi.
Tervisekassa värske uuringu järgi on perioodil 1.01.2020 – 4.11.2021 haiglaravi vajanud 11 598 inimest, kellest 11 319 (94,7%) on olnud vaktsineerimata. Haiglaravi kulu on olnud kokku 51,65 miljonit, millest 49,28 miljonit (95,4%) on kulunud vaktsineerimata patsientidele.
Meditsiiniõiguse õppejõud Ants Nõmper osutab Eesti Päevalehes ilmunud kommentaaris, et tegelikult on haigekassal võimalus keelduda ravikulude hüvitamisest, kui patsient ei täida arsti ravijuhiseid.
Nimelt ütleb ravikindlustuse seaduse § 28 lõige 1 järgmist: “Kui kindlustatud isik ei täida arsti või pereõe määratud meditsiiniliselt põhjendatud ravi, kaotab ta õiguse ravikindlustushüvitisele seoses haigusjuhtumiga, mille ennetamiseks või mille vastu oli määratud ravi otseselt suunatud.”
Mõnel maal ongi seda teed mindud. Singapuri tervishoiuministeerium teatas 8. novembril, et alates 8. detsembrist maksavad kõik koroonaviirusesse haigestunud vabatahtlikult vaktsineerimata COVID-19 patsiendid ise oma haigla ravikulud. Osaliselt vaktsineeritud patsientidelt ei nõuta ravikulude hüvitamist enne 31. detsembrit, et võimaldada neil lõpuni teha kogu koroonaviiruse vastu vaktsineerimise kuur.
Põhjuseks on see, et praegu moodustavad vaktsineerimata inimesed märkimisväärse enamuse intensiivravi vajavatest patsientidest ja kurnavad ebaproportsionaalselt palju kogu tervishoiusüsteemi.
Vähima kahju argument: silmas tuleb pidada võimalikku tagajärge.
Arstid lähtuvad oma tegevuses heategemise printsiibist, nende esmane püüd on aidata igaüht. Ent kui haiglaravi vajavate patsientide hulk kasvab nii suureks, et haiglatel ei jätku enam voodikohti, personali ja seadmeid, et kõiki abivajajaid aidata, tuleb otsustada, kellele võimaldada intensiivravi, kes saavad haiglas aktiivravi ning kes tuleks suunata parima toetava ravi osakonda. See on traagiline olukord ja paneb arstid suure surve alla.
Kevadel 2020 Eesti haiglatele koostatud kliinilise eetika soovituste järgi tuleb intensiivravi ressursside äärmise piiratuse tingimustes lähtuda patsientide järjestamisel ravi tulemuslikkuse ja tulevase elukvaliteedi prognoosist, võttes arvesse patsiendi aktuaalset kliinilist seisundit, kaasuvaid haigusi, üldist tervislikku seisundit ja muid prognostiliselt relevantseid näitajaid ning patsiendi tahet.
“Isegi kui mõni üksik vaktsineeritud inimene satub intensiivravisse, viibib ta seal suure tõenäosusega lühemalt ja prognoos paranemisele on parem.”
Kuna on teada, et vaktsineerimata inimesed haigestuvad raskemalt ja neil on suurem oht surra, tuleks prognostiliselt relevantse näitajana sellesse loetellu lisada ka vaktsineeritus. Isegi kui mõni üksik vaktsineeritud inimene satub intensiivravisse, viibib ta seal suure tõenäosusega lühemalt ja prognoos paranemisele on parem.
Seega, kui intensiivravi ressursse (voodeid, personali, seadmeid) on ülimalt piiratult, on eetiliselt põhjendatud anda võimalus pigem vaktsineeritud patsiendile, kuna ta vajab toetavat ravi lühemat aega, mis võimaldab aidata rohkemaid patsiente ja vähendab kogu ühiskonnale tekkivat kahju. Tervisekassa andmetel on olnud koroonaravi pikim haiglas veedetud aeg 156 päeva.
Vaktsineerituse kriteeriumi võiks aga rakendada ka plaanilise ravi ressursside jagamisel, kui kriisi tõttu on plaaniline ravi vaid väga väikeses mahus võimalik. Tuleb hoida ära ka olukord, kus muu haigusega hospitaliseeritud vaktsineerimata patsient nakatub haiglas raskelt COVID-19 viirusesse, tema ravile kulub mitmekordselt ressurssi ja ta on tõsiseks ohuks kaaspatsientidele ja personalile.
Vähima kahju printsiibi alusel võib kehtestada reegli, et haigla plaanilisele ravile saamiseks on lisaks PCR-testile vaja ka COVID-19 vaktsineerituse või hiljutise läbipõdemise tõendit.
Võrdsete võimaluste ja panustamise argument: solidaarsuspõhine süsteem kukub kokku, kui kõik ei panusta.
Õiglust saab mõista mitut moodi: see võib tähendada, et ressursse jagatakse kas vajaduse või panuse järgi. Meie solidaarsuspõhine meditsiinisüsteem arvestab praegu nii vajadust kui ka panust.
Haigekassa laekumised tulevad sotsiaalmaksust (mille tasuvad tööandjad), kindlustatuid on aga märksa rohkem (lapsed, üliõpilased, pensionärid). Erakorralist abi saavad needki, kel pole kehtivat ravikindlustust. Seega ei lähtuta ravikulude hüvitamisel ainult panusest, vaid ka vajadusest.
Süsteemi puudusi on tervishoiukorralduse eksperdid kritiseerinud juba ammu. Pikad ravijärjekorrad on olnud mureks ka enne pandeemiat. Nüüd on aga haiglaravi vajavate COVID-19 patsientide suur hulk tekitanud olukorra, kus plaaniline ravi on praktiliselt peatatud ja intensiivravi pakkumise võimekus on piiri peal.
Kuidas on sellises kriisi olukorras õiglane jaotada äärmiselt piiratud tervishoiuressursse?
Seni on haiglad lähtunud sellest, et kõigepealt tuleb abi anda COVID-19 patsientidele ja teiste ägedate haigestumistega patsientidele. Need, kes ei vaja erakorralist abi, pannakse ootele. Kui kellegi haigus ägeneb, siis saab ta erakorralist ravi. On selge, et ootamine tekitab haigele inimesele lisakannatusi, sellel on tagajärjed patsiendi tervislikule seisundile või lõppeda koguni tema surmaga.
Samuti võib see tööturult hoida pikalt eemal mitte ainult haige, vaid samuti tema omaksed, kes peavad tegelema põetamisega. Plaanilise ravi edasilükkamisel on seega kõrge hind, mida keegi pole välja arvutanud.
Kuna kõigil inimestel (välja arvatud nendel, kellele vaktsineerimine on tervislikel põhjustel vastunäidustatud) on juba mõnda aega olnud võrdne võimalus end tasuta vaktsineerida, siis võiks võtta vaktsineeritust arvesse ka plaanilise ravi jaotamisel.
Kuna vaktsineerimisest keeldunud patsiendid haigestuvad pandeemia ajal massiliselt ja kulutavad ära pea kogu haiglate ressursi, viib nende tegevus (oma tervise hoidmise kohustuse ja solidaarsuskohustuse eiramine) solidaarsuspõhise meditsiinisüsteemi kokkukukkumiseni.
Kuigi enamik inimesi on täitnud oma kohustuse nii oma kui ka kaaskodanike elu ja tervise hoidmisel, tingib vaktsineerimata inimeste ulatuslik haigestumine selle, et ravivõimalusi kõigile ei jätku.
Seetõttu on eetiliselt põhjendatud, et katastroofiolukorras, mil haiglates on tekkinud äärmuslik ressursside nappus ja pole võimalik kõiki abivajajaid aidata, arvestatakse raviressursside jaotamisel ka inimese enda panust, mis võib olla nii vaktsineerituse nõude täitmine kui ka ravikulude katmine.
On küsitud, kas samamoodi tuleks patsiendi panust arvestada ka elustiilihaiguste puhul. Teatud määral seda praegugi arvestatakse. Hapnikuravi pakutakse kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral ikkagi vaid suitsetamise lõpetanud inimesele. Lisaks tehakse ravimahu piiranguid: kui patsient vaatamata alkohoolselt maksatsirroosile jätkab alkoholi tarvitamist, piiratakse ühel hetkel ka intensiivravile pääsemist.
Siiski pole tervistkahjustav käitumine ja vaktsineerimisest keeldumine võrreldavad ja neid ei tuleks solidaarsuspõhise meditsiini ressursside jaotamisel samaväärsena käsitleda.
“Samal ajal nõuab vaktsineerimine inimeselt väga väikest pingutust ning väga väikese riski võtmist.”
Tervistkahjustavast käitumisest (suitsetamine, alkoholi tarvitamine, vähene liikumine, liigsöömine) loobumine nõuab väga tugevat tahet ja pikaajalist pingutust. Samal ajal nõuab vaktsineerimine inimeselt väga väikest pingutust (üks-kaks või kolm korda süstida laskmist) ning väga väikese riski võtmist (vaktsiini kõrvalmõjude teke on väga väikese tõenäosusega).
Inimene, kes suitsetab või on ülekaalus, kahjustab peamiselt iseenda tervist, aga vaktsineerimata inimesed võivad pandeemia tingimustes olla ohuks ka teistele. On reaalne oht, et koroonaviirusest tingitud ravikulud võivad ammendada kogu haigekassa ressursi ja viia tervishoiusüsteemi kokkukukkumiseni. Oluline on ka see, et kahju – tervishoiuressursside äärmusliku nappuse tekkimine – on olnud ettenähtav.
Kui pea kogu haiglaressurss läheb vaktsineerimata COVID-19 patsientide raviks, tuleks küsida, kas meie haiglad ikka järgivad haiglate juhendi soovitust: “Meditsiinisüsteem käsitleb kõiki patsiente võrdselt, sõltumata sellest, kas tegemist on COVID-19 või muu ägeda haigestumisega.”
Kas ei peaks piiritlema, kui palju haigevoodeid eraldatakse koroonahaigetele ja kui palju teistele? See võiks tähendada seda, et COVID-19 osakondi ei tohiks luua juurde teiste osakondade arvelt. See annaks ka teiste haigustega patsientidele, näiteks vähihaigetele, südame- ja veresoonkonna või seedetrakti tõbedega haigetele võimaluse ravile pääseda.
Palju on räägitud sellest, et peame õppima viirusega elama. Võib-olla tähendab see ka seda, et me ei peaks kogu oma meditsiinisüsteemi rakendama pandeemia tagajärgede likvideerimise vankri ette.
Kui pandeemia kestab veel kolm või viis aastat, siis teiste haigustega inimeste ravi edasilükkamine võib põhjustada rohkem kannatusi ja surmasid kui see, et haiglad ei tekita juurde COVID-19 ravikohti teiste osakondade arvelt.
Kokkuvõtteks
Erakorraline olukord nõuab ka erakorralisi otsuseid. Nii on ka eetikas vaja arvestada konteksti, milles me oleme.
Oluline on pakkuda poliitikutele ja haiglatele tuge, moraalset kompassi, mis aitab langetada raskeid otsuseid, mille taga on alati ka eetilised valikud. Mida läbikaalutumad need on, seda mõistetavamad ka inimestele.